Kostenübernahme Botox gesetzliche Krankenkasse – Hilfe bei Widerspruch

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  • evaro
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    Beitragsanzahl: 7

    Hallo ihr Lieben,
    nun bräuchte ich auch einmal eure Hilfe.
    Ich habe mir bereits 2014 zwei Mal Botox spritzen lassen, damals wurden die Kosten ohne Probleme von der Krankenkasse übernommen.
    Nun bin ich seit 2 Jahren bei Prof. S. Name von der Moderation gekürzt an der LMU in Behandlung – leider nimmt er nur Privatpatienten und ich zahle die Besuche dort immer selbst. Vor der Behandlung mit Botox meinte der Prof., dass meine Krankenkasse die Behandlung übernehmen würde, da die Indikation (Migräne an >15 Tagen im Monat, mehrere medikamentöse Prophylaxen erfolglos) gegeben sei.
    Jetzt kam Post von der Krankenkasse, dass die 750 EUR nicht übernommen werden würden, da ich vorab keinen Antrag gestellt hätte, außerdem würde es sich bei Botox nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse handeln.
    Das möchte ich so natürlich nicht hinnehmen – vor allem da die Behandlung ja schon zwei Mal gezahlt wurde.
    Im Netz finde ich leider nur Berichte von mehr oder weniger „unseriösen“ Herausgebern (Bildzeitung, Apothekenzeitung), dass Botox seit 2011 von den Kassenübernommen wird.
    Kennt ihr „ofizelle“ schriftliche Quellen, die das bestätigen? Dann könnte ich darauf meinen Widerspruch basieren.
    Wo könnte ich noch suchen?
    Habt ihr noch weitere Tips für meinen Widerspruch?
    Ganz lieben Dank für Hilfe schon jetzt! Eva

    Bettina Frank – Admin
    Keymaster
    Beitragsanzahl: 28428

    Liebe Eva,

    Botox muss auch von den gesetzlichen Kassen übernommen werden, wenn die Diagnose chronische Migräne besteht. Beim nächsten Mal fordere vor (!) der Therapie die Kostenübernahme an, dann hast Du kein Problem mit der Erstattung. Widerspruch kannst Du versuchen, dazu wäre aber eine Stellungnahme Deines behandelnden Arztes sinnvoll. In Zukunft würde ich mir an Deiner Stelle aber lieber einen Arzt suchen, der auch Kassenpatienten nimmt. Das geht ja sonst mit der Zeit ganz schön ins Geld und wäre ja volle Kassenleistung.

    Den Namen des Arztes habe ich auf die Initialen abgekürzt.

    Liebe Grüße
    Bettina

    super-angie
    Teilnehmer
    Beitragsanzahl: 83

    Hallo Eva,
    ich nehme an, Du hast einen Bescheid von Deiner Krankenkasse mit einer Rechtsbehelfsbelehrung erhalten und die Frist für die Erhebung des Widerspruchs ist noch nicht abgelaufen (sonst noch mal melden).

    Falls Du innerhalb der Widerspruchsfrist keine schriftliche Begründung zu Papier bringen kannst, empfiehlt es sich zur Fristwahrung zunächst nur Widerspruch zu erheben und den Satz hinzuzufügen: „Eine Begründung wird nachgereicht.“

    Dein Begründung kannst du auf zwei Punkte stützen:
    1.Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist die Behandlung mit Botox für bestimmte Erkrankungen aufgenommen. Den Text für die Migränepatienten würde ich im Wortlaut genau so in das Widerspruchsschreiben einfügen. (Wie Bettina bereits erwähnt hat, auch eine Stellungnahme des Arztes beifügen, Diagnose chronische Migräne)

    Die gesetzliche Krankenkasse ist allerdings nicht verpflichtet, Dir die Kosten für eine privatärztliche Behandlung zu erstatten. Hier gehst Du einen Vertrag mit dem Arzt ein und mußt dann leider die Kosten selbst tragen. Insofern hat die KK recht, dass sie die Leistung verweigern kann, wenn Du nicht vorab die Erstattung beantragt hast.

    2. Allerdings hast Du bereits zweimal die Kosten erstattet bekommen. Hier lohnt sich ein Blick auf die damaligen Bescheide. Hat die KK sich dazu geäußert, dass künftig die Übernahme der Kosten vorab zu beantragen ist und es sich um eine freiwillige Leistung handelt auf die künftig kein gesetzlicher Anspruch besteht? Vermutlich nicht.

    Also konntest Du darauf vertrauen, dass die KK auch künftig die Kosten übernehmen würde. Es war für Dich zu keinem Zeitpunkt erkennbar, dass die KK die Kosten nicht übernehmen würde.

    Am besten das Schreiben persönlich abgeben und auf einer Kopie den Eingang bestätigen lassen.

    Erst mal viel Erfolg damit!

    Falls Du noch Fragen hast, kannst Du mir auch eine PN schicken.

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